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给儿子买了重疾险确诊白血病却被拒赔 90天?#21364;?#26399;行规成焦点

2019-03-25 09:36:38  来源:成都商报

买百万重疾险后确诊白血病却遭拒赔,90天?#21364;?#26399;行规成焦点

2月15日,四川成都市民谢先生拿到了小儿子小哲(化名)的骨髓穿刺等检查结果,基本确诊为急性髓系白血病。谢先生想起,曾给儿子买过重疾险,但向保险公司提出理赔?#20445;?#21364;被告知,因小哲做检查的时间在“90天?#21364;?#26399;”内,不能理赔,只能做退费处理。

22日,保险公司回复表示,客户在合同生效90天内3次住院,有多个诊断,具体描述各不相同,属特殊案件,正在重新审核评估中,后续会按合同约定妥善处理。

给儿子买了重疾险确诊白血病却被拒赔

谢先生告诉红星新闻,2018男11月14日,小儿子小哲还不到1岁?#20445;?#22971;子高女士就为他购买了某保险公司的保险项目,其中投保主险的基本保额为120万,附加长险的基本保额120万,两项保险费共计1.08万元。合同生效时间为2018年11月14日19:19分。

2月5日,小哲因反复发烧被送到成都市妇女儿童?#34892;?#21307;院检查治疗。

谢先生说,2月11日,医生建议给孩子做进一步检查,要做腰椎穿刺和骨髓穿刺。2月12日,因抽取样本不理想,医生再次做骨髓穿刺,样本分别在院内?#36864;?#24448;?#26412;?#26426;构检查。2月14日,谢先生拿到了院内的检查报告,结果显示“骨髓象考虑AML(急性髓细胞白血病)”,2月15日,外送的检验结果显示为“AML—m7?(不确定)”,医院继续为小哲做了免疫?#20013;汀?#26579;色体等项目的检查,综合判断。

2月21日,医院出具的住院病情诊断证明显示,诊断为“急性髓系细胞白血病(m7),脓毒症”。

谢先生说,根据15日的各项检查,医生基本能判定小哲患的是白血病,夫妻俩这才想起,曾经给小哲买过重疾险,白血病符合所保障的80种重大疾病中的第一类,“与恶性肿瘤相关的疾病”,随即联?#24403;?#38505;公司办理理赔。

但20日,保险公司的工作人?#34987;?#22797;表示,小哲的情况属于在“?#21364;?#26399;”内确诊,不能理赔,只能终止,退还保费。

疑惑:?#21364;?#26399;规定“首次发病并经医院确诊”是以做检查时间为准还是以检查结果出具为准?

谢先生表示,保险公司理赔的工作人员解释,是根据小哲的确诊时间倒推,15日医院出具了相关检查结果,小哲的检查时间是2月11日,而2月11日,恰好是保单生效后的第89天,?#24615;詰却?#26399;内,因此根据保险合同,不能理赔,只能做退保处理。

20日,保险公司以该保单情况“属于《爱满分重疾》合同中约定的‘?#21364;?#26399;’期间内的保险事故”作出保单终止处理,将保险费退还到了银行卡中。

但谢先生说,?#32422;?#22362;决不认同这样的解释和保险公司单方面解除合同的行为,因为保单中,关于?#21364;?#26399;的解释为:“从本附加险合同生效(或最后复效)之日起90日内,被保险人首次发病并经医院确诊为本附加险合同约定的“重大疾病”或“特定轻度重疾”,我们(保险公司)不承担保险责任,将退还您所支付的本附加险合同的保险费,本附加险合同终止。主险合同同时终止,退还您所支付的主险合同保险费。这90日的时间成为?#21364;?#26399;。”

关于“首次发病并经医院确诊”,谢先生认为,确诊时间应该是报告出具的时间,而不是抽取样本做检查的时间,根据小哲的检查报告,这个时间为2月15日,已经超过了90天“?#21364;?#26399;”。

21日,在收到保险公司的纸质《理赔决定通知书》后,谢先生和妻子到保险公司提出了申诉。

保险公司回?#21050;?#27530;案件正重新审核评估

22日,保险公司回复表示,“首次发病并经医院确诊”为保险合同中的固定条款,公司将?#32454;?#25353;照合同执行。

客户在合同生效90天内3次住院,有多个诊断,具体描述各不相同,属特殊案件,出?#32456;?#35758;。

3月21日投保人提供两份新的医院病情证明,表达理赔诉求异议,公司已受理,目前根据新的材?#38505;?#22312;重新审核评估中,后续会按合同约定妥善处理。

对于合同生效90天内3次住院记录,谢先生表示,2018年11月18日,也就是在投保后4天,因小哲有湿疹,家人带他?#28966;?#21307;院做过系列检查和治疗,确诊为免疫性血小板减少症,先后确有住院治疗记录,但该疾病不在重疾险保障范畴中。

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